第131章 模型之外
林述調閱了患者在外院做的CT和MRCP，影像報告的描述中寫著“膽總管擴張，管徑約零點九釐米，未見明確梗阻佔位”，但林述在連續翻看影象時注意到一個影像上的細節，膽總管中段在連續層面上並非等徑擴張，下段在接近十二指腸乳頭的位置有輕微的“錐形變細”，變細段長度約一釐米，形態對稱，邊緣平滑。
這個特徵在他的列線圖模型評分體系中對應“管壁光滑”和“對稱性良好”兩個正向因子，但這處變細的位置不在肝門部，而是在膽總管下段，位置更偏下游。
他在問診時注意到患者的另一個細節，他追問了患者近期的體重變化和排便情況。
患者回答說體重在最近兩個月輕了大約三公斤，也沒有特意的節食，而且大便顏色也比以前淺了一點。
林述停下了手裡的筆。
體重下降和大便顏色變淺，這些都是膽道梗阻間接導致的消化吸收功能變化的跡象。
單看MRCP的影像，這個狹窄的對稱性和光滑度符合良性狹窄的特徵，但患者的症狀進展和體重下降提示不能完全排除膽總管下端微小佔位。
他在門診病歷的初步診斷裡寫下了“膽總管擴張，下段可疑狹窄”，標註了“建議ERCP進一步明確診斷”。
患者在ERCP檢查時，內鏡下的膽總管下段確實能看到一處約一釐米的黏膜隆起，表面光滑，並不像是腫瘤的菜花樣外觀，但還是取了活檢。
活檢病理結果顯示：“黏膜中度異型增生，不排除低階別上皮內瘤變可能。”
這個結果超出了林述的預計的範圍。
他站在閱片燈前看著ERCP影象和病理報告上的結果，將兩者並列在一起。
影像上看不像腫瘤的狹窄，病理提示的卻是“異型增生”，不是明確的癌，但也不是完全良性的炎性組織。
他需要根據這個結果來調整診療方案，從“良性狹窄支架置入”轉向“密切隨訪或手術切除”。他在病歷的後續治療計劃裡寫道：“病理結果提示低階別上皮內瘤變，建議行膽總管下段切除術，手術方式為胰十二指腸切除術，術前完善全身評估。”
患者及家屬在術前談話時同意手術。
手術排在十二月中旬，友林述來主刀。
術中切除的標本病理證實了術前活檢的診斷，膽總管下段的黏膜確實存在低階別上皮內瘤變，切緣陰性，沒有發現癌變區域。
患者術後的恢復非常順利，在術後第八天就出院了。
林述把病例的完整資料整理後，存入課題資料夾的“臨床應用案例”子資料夾中，在旁邊寫了一句標註：“影像學特徵與病理結果不完全一致，狹窄長度、管壁光滑度等形態引數在模型評分中對應良性傾向，但患者的症狀進展和活檢結果提示存在潛在惡性風險。該病例提示模型的邊界條件仍需要進一步明確。”
方遠志在寫完病程記錄後經過林述的工位時瞥了一眼他正在整理的那份病例記錄：“這個膽總管下段低階別上皮內瘤變患者的術前影像，跟你那個列線圖模型的預測結果匹配嗎？”
“影像引數匹配的是良性狹窄的預測結果，但活檢結果提示了異型增生。說明模型的適用範圍需要限定在肝門部狹窄這個特定位置，對於膽總管其他節段的狹窄，影像特徵和病理表現之間的關聯模式可能不同。”
方遠志在筆記本上劃了一筆：“那你後續論文的討論部分會寫這個侷限性嗎？”
“會寫。這是模型臨床應用的邊界之一，需要在討論裡說明清楚。”
十二月的中旬，學術委員會在行政樓的會議室召開了一次年度會議。
在會議期間宣佈了今年的職稱評審程序，申報主治醫師的材料將在明年三月集中提交，評審預計在五月完成。
林述把這個時間記在了手機的日曆上：三月提交材料，五月評審。
他要在月底前列了一份職稱材料清單，把已有的材料逐項核對後劃掉了對應的行，論文發表（已錄用一篇，明年二月刊出，還可以補充一篇在投文章）、課題立項（院內課題已立項，進展順利）、手術量（天壇和本院的記錄均已齊全）、進修證明（已歸檔）、帶教經歷（有規培生帶教記錄）。
還缺少的部分包括醫德醫風考核和科室綜合評估，這兩項需要所在科室出具書面意見。
他在清單後面補了一行：“醫德醫風考核和科室評估，明年一月聯絡陳主任辦理。”
十二月底，林述收到了一封來自《中華肝膽外科雜誌》編輯部的新郵件，告知他之前那篇論文的正式刊發日期已確定為明年二月十五日。
同時，編輯部提到他已發表的論文在官網的點選量目前在當期文章排名中位於前列。
林述看了一眼那封郵件，沒有回覆。
同一天下午，他處理了一個急診病例。患者為四十三歲男性，因車禍導致肝右葉挫裂傷，被120急救車送到急診科，生命體徵穩定，沒有明顯的內出血徵象。
CT顯示肝右葉後段有一個約三釐米的挫裂傷灶，肝包膜完整，腹腔內沒有遊離積液。這個程度的肝挫裂傷不需要手術干預，保守治療即可。
林述在急診科快速看完了CT片和生命體徵資料，判斷為“肝挫裂傷，保守治療”。他在急診病歷上寫下了完整記錄，交代了患者需臥床休息、禁食和密切監測血壓心率。確認完所有記錄後，他簽了字，然後走回辦公室。
他坐在工位上的時候，診室裡接診了一臺常規術後複查的患者，是他在八月治療的那名肝膿腫破裂患者。
患者氣色已經恢復了，看不出幾個月前他曾經歷過一次急診手術。他坐在林述對面說：“林醫生，我回來複查一下，現在一切都正常了，就是切口偶爾有點發緊。”
“發緊是切口癒合後的正常表現，只要沒有紅腫和滲液就不需要處理。平時可以適當做一些腹部的拉伸活動，慢慢讓疤痕組織軟化。”林述檢查了切口，確認癒合良好，觸控無異常，又調閱了患者的複查CT，膿腔已經消失，殘留的痕跡區域邊界清晰。“恢復得不錯，可以不用再複查了，除非再出現新的症狀。”
患者站起來握了一下他的手：“謝謝林醫生，那時候要不是你及時給我做了手術，我可能就……”
“能恢復就好。”
患者走了以後，林述坐在椅子上安靜了一會兒。
辦公室窗外冬天的陽光正在變斜，光線從窗戶左側照進來，在他的桌面上投射出一道斜長的亮區。
他低頭看著桌面上被光照亮的區域，沒有想什麼具體的事情。
然後他翻開手邊的筆記本，翻到了最近的記錄頁，看到了自己關於膽總管下段低階別上皮內瘤變病例的筆記。
那段話的結尾有一句他當時寫下的話：“模型的外推應用需要謹慎，位置和病變性質的變化可能導致模型預測效力下降。”
他看了一會兒那行字，然後合上筆記本，把它放進了抽屜裡。
週五下午，普外科科室的內部年終總結會在一間小會議室召開。
參加的人是科室的全體醫生和護士長，陳衛國坐在會議桌的主位，簡要總結了過去一年的科室工作，提到了手術量、新收患者數、平均住院日、科研成果等基本指標。
說到科研成果部分的時候，陳衛國的目光朝林述的方向偏了一下：“今年普外科在核心期刊上發表了六篇論文，其中一篇是林述作為第一作者發表的。另外林述還獲得了一項院內課題立項，完成了肝門部狹窄列線圖預測模型的構建和驗證工作。這些成果對科室的學術評估是有加分的。”
會議結束後，陳衛國把他留了下來：“你明年三月的職稱申報材料準備得怎麼樣了？”
“基本整理完了。論文的錄用通知已經拿到了，課題進展正常，手術量的記錄已經統計好了。還差科室的評估意見和醫德醫風考核這兩份材料。”
“這兩份我來出。你過完元旦來找我籤。”
“好。”
新年前一天，林述在醫院裡完成了最後一臺手術，一臺常規的腹腔鏡膽囊切除術。
手術結束時，手術室牆上的時鐘指向下午四點半。
他站在洗手檯前洗了手，水是涼的，衝過手指的時候，他的指尖有一瞬間微麻的感覺，但很快就恢復了正常。
他關上水龍頭，用紙巾擦乾了手，走出了手術室。
他走出住院樓的時候，院區裡的路燈已經亮了一部分。
省城十二月三十一日的傍晚，天色暗得早，風不大，空氣是那種乾燥的、帶著一點點煤煙味兒的涼。
他站在門口停了一下，抬頭看了一眼天空，深藍色的暮色中看不到星星，但遠處的城市天際線亮起了一片錯落的燈光。
他沿著院區的道路走出了側門，往家的方向走去。
街邊的店鋪大多還亮著燈，經過的路人比平時稍微少一些。
他走過一盞路燈的時候，口袋裡傳來一聲震動。
他拿出手機，看到微信對話方塊裡彈出了一條新訊息，來自陳宇：“林述，今年年會在杭州，你確定參加了吧？”
“確定了。三月份。”
“那到時候見。”
林述把手機放回口袋，拉上外套的拉鍊，繼續沿著人行道往前走。
路燈在他身後投下一道移動的影子，經過下一盞路燈的時候，那道影子縮短，然後轉向另一個方向重新拉長。