第209章 首臺胰十二指腸獨立主刀
周山的上午科室接受了一位六十二歲的男性病人，皮膚鞏膜輕度黃染，近三個月體重掉了將近十公斤。CT提示胰頭部佔位，約三釐米，緊貼十二指腸降部和膽總管下端，沒有明確遠處轉移。術前活檢報“導管腺癌，中分化“。
所有條件都指向同一臺手術，胰十二指腸切除術，Whipple手術。
林述看到會診單的時候，孟學禮已經在“術者“一欄裡填好了名字。黑色圓珠筆，字跡很穩，跟平時開醫囑沒什麼兩樣。
“這臺手術你主刀。“
林述低頭翻完病歷，把術前影象從頭到尾看了一遍，合上：“我週四做術前核對，週五上午手術。“
孟學禮靠在椅背上，端起保溫杯喝了一口茶：“你確定？“
“確定。“
“那你今天下午去跟家屬談。“
“談過了。“林述說，“昨天晚上。“
孟學禮的動作停了一瞬，抬眼看了他一下，沒追問，點了點頭，低頭繼續看面前那份文獻，像什麼都沒發生。
林述走出主任辦公室，走廊裡的燈還亮著。窗外，六月的BJ天黑得一天比一天晚，西邊還剩一層薄薄的橙紅色。他走回辦公室，坐下，把CT和磁共振又調出來看了一遍，看了很久，然後關掉片子，靠在椅背上閉了一會兒眼睛。
明天的手術流程，他已經在心裡走過不止一遍：開腹，探查，遊離胃結腸韌帶，暴露胰頭，分離胃十二指腸動脈，離斷胃、離斷膽總管，遊離胰頭鉤突，切除標本，重建，胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合，關腹。
他睜開眼，站起來，去更衣室換了一件乾淨的白大褂。
週五早上七點，手術室的無影燈亮了。
林述站在洗手池邊，用消毒液從指尖洗到肘部。水流衝過指縫的時候，他低頭看了一眼自己的手，皮膚上沒有傷口，指甲剪得很短。關掉水龍頭，烘乾機的風吹乾手指，他走進手術室。
器械護士已經在臺上排好了全部器械：開腹器械、分離鉗、剪刀、持針器、縫線、吸引器，整整齊齊碼在金屬託盤上。麻醉師在調靜脈通路，巡迴護士在病人腳邊貼電刀負極板。林述套上手術衣，戴上手套，站到主刀位。
對面是一助孫醫生，搭過一次臺，話不多，配合習慣已經養成。器械護士把第二把拉鉤放到他手邊。
“開始。“
腹壁切開很順利。逐層進腹，第一眼看到的是肝臟表面，光滑，沒有轉移灶。探手入腹做初步探查，肝臟、腹膜、大網膜都沒有種植轉移。吸淨腹水，顯露胃結腸韌帶。
遊離比術前預想的順。胰頭區域炎症不重，組織間隙清晰，十二指腸降部和胰頭之間的粘連是松的。
林述的分離鉗沿著那條自然間隙走，每確認一根血管的走向才下鉗。
孫醫生拉鉤的節奏跟他同步，不慢半拍，也不搶半步。器械護士遞鉗比他還快，手剛動，鉗子已經到了手邊。
胃網膜右動脈，兩道結紮，剪斷，斷端乾淨，沒有回縮。
胃十二指腸動脈要複雜一些，走行緊貼胰頭上緣，裹著一層纖維結締組織。
林述用鉗尖在那層組織裡做了一小段精細分離，把動脈暴露出來，結紮，離斷。
切割閉合器夾住胃體，林述確認了切割線，離幽門大約四釐米，不影響胃的血供，也不會留下太多胃組織，按下擊發鍵。金屬桿穿過組織的聲響在手術室裡很清楚，切斷，止血。
胃翻向左側，肝十二指腸韌帶顯露出來。
膽總管分離是整臺手術裡技術含量最高的步驟之一，要在不碰肝動脈和門靜脈的前提下，把它從韌帶裡完整遊離出來。林述的鉗尖貼著膽管壁表面滑行，一點一點把它從周圍組織裡釋放。動作不快，但每進一毫米，都先分清楚底下是管壁還是血管。
鉗尖在膽總管和門靜脈之間找到一處清晰間隙，換成鈍頭分離剪，沿著間隙切開幾毫米，用手套指尖輕輕探入，確認遊離長度夠了。切斷，近端斷口流出清亮的膽汁，沒有感染跡象。吸淨，夾閉，留給後面的重建。
接下來是胰頭鉤突的遊離，整臺手術裡最容易出血的地方。鉤突和腸繫膜上血管貼得太近，一步偏差就是不可控的出血。林述的鉗尖沿著腸繫膜上靜脈的右側面走，先分清這根血管是供應胰頭還是供應腸管，再決定離斷。手上的節奏沒亂。
鉤突完整離斷。胰頭、十二指腸、遠端胃、膽總管，整塊標本被完整切下來。
林述退後半步，讓孫醫生把標本裝進標本袋。他沒看那塊標本，目光落在重建要用的組織上，胰管斷端、膽管斷端、空腸對系膜緣。
“重建。“
胰腸吻合開始了。林述拿起持針器，夾了一根五號縫線，在胰管斷端做了三針後壁連續縫合，針距大約三毫米，每一針都走在胰管壁的實質層裡，沒有穿透管腔。
後壁縫完，換了一根更細的線做前壁，先三針間斷固定，把胰管和空腸壁的對應關係定住，再用連續鎖邊把張力均勻散開。
這個縫法他練了太久。解剖室那具屍體標本上十一個小時，手術錄影回放看了十幾遍，針該從哪進、從哪出，手早就記住了，不用過腦子。
二十五分鐘，胰腸吻合完成。吻合口規整，張力均勻，對得平平整整。
溫鹽水沖洗吻合區域，沖洗液清亮，沒有滲漏。
吸乾鹽水，檢查每一處縫線，開始膽腸吻合。膽管壁厚，有彈性，針的走行好把控，縫得比胰腸那趟還順，收尾時沒發現膽漏。
最後一步是胃腸吻合。切割閉合器釘好以後，他又手工加固了一圈，確認吻合口的血供和張力都在安全範圍。
第二次沖洗後，手術野裡只剩乾淨的、沒有滲血的吻合口和離斷血管的殘端。林述檢查了每一個結紮點、每一個縫合口：“關腹。“
關腹比開腹快。逐層縫合，每層都確認止血充分。縫腹壁筋膜的時候，手還是穩的，針距均勻，一個結都沒打飄。